의료급여 2종 본인부담금 - 입원 10%와 월·연 상한 환급

2종이면 입원비가 10%나 나온다는 걱정, 반만 맞습니다

의료급여 2종은 입원하면 진료비의 10%를 내야 한다고 알려져 있어서, 큰 수술이라도 받게 되면 수백만 원이 나올까 걱정하시는 분이 많습니다. 10%라는 숫자만 보면 맞는 말입니다. 그런데 이 10%에는 천장이 있습니다. 한 달에 낸 본인부담금이 20만원을 넘으면 초과분의 절반을 돌려받고, 그래도 한 해 합계가 80만원을 넘으면 넘는 금액은 전부 돌려받습니다. 1종과 2종을 나누는 기준은 의료급여 1종·2종 기본 안내에 있으니, 이 글은 2종 수급자가 실제로 얼마를 내는지에 집중합니다.

항목별로 내는 돈 (2종, 급여 항목 기준)

• 1차 의료급여기관(의원 등) 외래: 1회 방문당 1,000원. 의사가 약을 직접 조제하는 경우는 1,500원
• 2차 기관(병원·종합병원) 외래: 15%. 단 보건복지부장관이 고시한 만성질환자의 해당 질환 외래는 1,000원 정액(직접 조제 1,500원)
• 3차 기관(상급종합병원) 외래: 15%
• 입원: 진료비의 10%, 약제는 구입금액의 10%
• 약국: 의료기관 처방전에 따른 조제 처방전 1매당 500원, 약사가 처방전 없이 직접 조제하면 1회 900원
• CT·MRI·PET 등 고시 진료: 외래 15%(약제도 구입금액의 15%)
• 위 금액은 1차 기관(의원)에서 먼저 진료받고, 필요할 때 의료급여의뢰서를 받아 2·3차로 가는 절차를 지켰을 때 기준입니다
• 자연분만·제왕절개, 6세 미만 아동 입원 중 고시 대상, 고시한 중증질환자는 본인부담이 면제되거나 기금이 전부 부담

월 20만원, 연 80만원 - 상한의 작동 방식

시행령 제13조제5항 제2호가 2종의 환급 구조를 정합니다. 첫째, 급여대상 본인부담금이 한 달에 20만원을 넘으면 넘는 금액의 100분의 50을 기금에서 부담해 돌려줍니다. 둘째, 이렇게 돌려받은 금액을 뺀 본인부담금이 한 해 80만원을 넘으면 넘는 금액은 100분의 100 돌려줍니다. 요양병원에 한 해 240일을 넘겨 입원했다면 연 상한은 120만원입니다. 환급은 시장·군수·구청장이 수급권자에게 지급하는 방식이고, 돌려줄 금액이 2천원 미만이면 환급 없이 본인이 부담합니다. 그러니 병원에서는 우선 10%를 내게 된다는 점을 기억해야 합니다. 시행규칙 제19조의2에 따라 수급권자가 청구서를 시군구에 내서 받을 수 있고, 청구하지 않아도 시군구가 건강보험공단 자료로 대상자를 확인해 지급합니다. 계좌를 알 수 없으면 청구하라는 안내가 오니, 주민센터에 등록된 계좌가 맞는지 확인해 두세요.

사례로 계산해 보기

• [외래] 어머니 68세, 근로능력 있는 아들과 같은 수급 가구라 2종. 동네 의원 외래는 1,000원입니다. 의원에서 의료급여의뢰서를 받아 상급종합병원에 가서 급여 진료비가 20만원 나오면 15%인 3만원을 냅니다. 의뢰서 없이 바로 가면 절차를 지키지 않은 경우라 20만원 전액을 본인이 냅니다. 큰 병원에 가야 할 것 같으면 의원부터 들르는 쪽이 의원 진료비 1,000원을 더해도 16만 9천원 싸게 듭니다
• [입원 1회] 아버지 70세, 급여 입원 진료비 총액 500만원. 병원에는 50만원을 냅니다. 월 20만원을 넘는 30만원의 절반 15만원이 환급되어 실제 부담은 35만원입니다. 입원 전에 50만원을 먼저 낼 현금을 마련해 두는 편이 낫습니다
• [연 상한] 같은 해 다른 달에 급여 입원 진료비 900만원이 나오면 병원에 90만원을 냅니다. 월 20만원 초과 70만원의 절반 35만원이 환급되어 이 달 부담은 55만원입니다. 두 달 합계 35만 + 55만 = 90만원이라 연 80만원을 10만원 넘고, 그 10만원이 전액 환급되어 한 해 최종 부담은 80만원입니다
• [1종과 대조] 같은 500만원 입원이라도 1종이면 입원 진료는 급여비용총액 전부를 기금이 부담해 진료비 본인부담이 0원입니다(입원 식대 중 일부는 1종·2종 모두 본인 부담). 2종의 35만원과의 차이가 곧 1종·2종 구분이 만드는 차이입니다

2종 본인부담금 환급받는 순서

1. 1병원에 본인부담금 내기: 입원은 급여비용의 10%, 외래는 의원 1,000원·병원급 이상 15%를 우선 냅니다
2. 2월 20만원 초과분 환급: 한 달 급여대상 본인부담금이 20만원을 넘으면 넘는 금액의 50%를 시장·군수·구청장이 돌려줍니다
3. 3연 80만원 초과분 환급: 환급액을 뺀 한 해 본인부담금이 80만원(요양병원 연 240일 초과 입원은 120만원)을 넘으면 넘는 금액 전부를 돌려줍니다
4. 4계좌 확인: 청구하지 않아도 시군구가 공단 자료로 지급하니, 주민센터에 등록된 계좌가 맞는지 확인해 둡니다